LENFÖDEM

 Fatıma Nilüfer Akman-Moleküler Biyoloji ve Genetik-Karadeniz Teknik Üniversitesi

 

 Lenfatik sistem dolaşım sistemdeki fizyolojik dengenin korunmasında büyük önemi olan bir sistemdir. Bu sistemin aksamasıyla ortaya çıkan lenfödem, hastayı fizyolojik ve psikolojik olarak ciddi şekilde etkilemektedir. Bu makalede lenfatik sistem, lenfödemin türleri, lenfödeme sebep olan durumlar, lenfödem teşhisinin konulması, tedavisi ve önlenmesinden bahsedilmektedir. Lenfatik sistemin görevi kapillerlerden -en küçük kan damarlarından- doku aralıklarına kaçan sıvı ve plazmayı tekrar dolaşım sistemine döndürmektir. Lenfödem genellikle ekstremitelerde -organların veya yapıların uç kısımlarında- şişme ile kendini gösteren protein açısından zengin lenf sıvısının hücrelerarası alanda birikmesidir. Başka bir açıklamayla lenfödem, lenf drenajı -ödem azaltılması- ve kapiller filtrasyon arasındaki dengesizlik sonucu hücrelerarası alandaki sıvı ve protein miktarının artmasıdır (Ramos ve ark. 1999, NLN 2004, NCI 2004).

Lenfatik Sistemin Anatomisi ve Lenfödemin Oluşum Mekanizması

 Lenfatik sistem, lenfatik doku ve damarlardan oluşmuştur. Lenf damarları (vas lymphaticum), vücut doku boşluklarında bulunan sıvıların geri taşınmasında kardiovasküler sisteme yardımcı olan borucuklar sistemidir. Lenfatik damarların en küçüğü olan lenf kapillerleri, birçok dokularda kör uçlarda başlar ve birleşerek daha büyük toplayıcı -afferent- damarları oluştururlar (Dere 1996). Lenfatik sistem aslında bir drenaj sistemidir ve tam bir dolaşım yapmaz (Snell 1998) Lenf kapillerleri, kan kapillerlerinden farklı olarak proteinler ve büyük moleküllü partiküllerin geçişine izin veren bir duvar yapısı bulundurur. Lenf kapillerleri içinde toplanan sıvıya lenfa denir. Lenfanın protein miktarı plazma protein düzeyinden genellikle düşüktür. Ancak drene ettiği bölgeye bağlı olarak lenfanın içerdiği protein miktarı değişebilmektedir (Snell 1998, Guyton ve Hall 2001). Lenf kapillerlerindeki lenfa, lenf venleri olarak adlandırılan daha kalın duvarlı lenf damarlarına (vas lymphaticum) akar. Lenfanın hareketi,  lenfatik damarların çevresindeki küçük kasların ve iskelet kaslarının kasılmaları sonucu damarların sıkıştırılması ile meydana gelir. Lenfatik sistemde venlerde olduğu gibi tek yönlü kapaklar bulunmaktadır. Lenf kapillerlerinin birleşmesiyle oluşan lenf damarları, vücudun belli bölgelerinde yer alan lenf düğümlerine (nodus lymphaticum) ulaşır. Bir filtre gibi işlev gören lenf düğümleri, kendisine gelen lenfadaki bakteri ve diğer yabancı cisimleri tutmaktadır. Lenf düğümünde temizlenmiş olan lenfa, lenf toplardamarları (vas lymphaticum efferens) ile düğümden ayrılarak daha büyük lenfatik drenaj damarlarına (truncus limphaticus) ulaşır. Truncus limphaticus’lar, lenfatik drenajın son aşama damarları olmayıp, bunlar da Ductus thoracicus ve Ductus lymphaticus dexter olmak üzere iki ana lenf toplardamarına ulaşırlar. Ductus lymphaticus dexter, toraksın ve baş-boyunun sağ yarısı ile sağ üst ekstremite lenfasını alarak lenfayı sağ tarafta bulunan boyun kökündeki büyük venlere aktarır (Snell 1998, Moore 1992, Yıldırım 1999). Lenfödem lenfatik sistemin yetersizliğinden kaynaklanan bir hastalıktır. Lenfatik sistemin yetersizliğinin üç şekli vardır: Birincisi; dinamik yetmezlik olarak adlandırılır ve lenfatik yükün, lenfatik sistemin taşıma kapasitesini aştığı durumlarda meydana gelir. İkinci şekilde lenfatik damarların yetmezliği sonucu lenfatik sistemin taşıma kapasitesi normal protein yükünün aşağısına düşer ve bu durum mekanik yetmezlik olarak adlandırılır. Yetmezliğin üçüncüsü olan durumda ise lenfatik sistemin taşıma kapasitesi sistemin normal işleyişinin bozulması sonucu azalmıştır ve bu durum güvenlik kapağı yetmezliği olarak adlandırılır.  Lenfödem oluşumunda etkili olan başlıca fizyolojik faktörler; filtrasyon basıncının artması, arteriyollerde genişleme olması, venüllerde daralma olması, venöz basıncın artması, kapillerde ozmotik basıncın azalması, plazma protein düzeyinin azalması, dokular arasında osmotik madde birikimi gibi faktörlerdir. (Granda 1994, Ganon 2002).

Lenfödemin Sınıflandırılması

 Lenfödem primer ve sekonder lenfödem olmak üzere ikiye ayrılır. Primer lenfödem; lenfatik sisteme ilişkin anomaliler ve hastalıklara bağlı olarak gelişir, konjenital ya da edinsel olabilir ve pek sık görülmez. Sekonder lenfödem ise genellikle enfeksiyon, malignensi -kanser- ve skar -yara- dokusuna bağlı lenfatik sistemin normal işleyişinin azalması ya da tıkanıklığından kaynaklanır. Alt ekstremitelerde pelvik ve inguinal lenf nodları; üst ekstremitelerde ise aksiller lenf nodları tıkanıklığın oluşum yerleridir (Waller and Caroline 1996, Mortimer 1998, Lee et al. 2001). Sekonder lenfödem; belirtilerin ilk olarak ortaya çıkma süresine akut, geçici ve kronik lenfödem olarak üçe ayrılır. Ameliyattan 18-21 ay sonrasına kadar görülen ödem, akut lenfödem olarak adlandırılır. Akut lenfödem yavaş gelişir, geçicidir ve deri değişikliklerine sebep olmaz. Akut lenfödem belirtilerin ilk olarak ortaya çıkma süresine göre dörde ayrılmaktadır (NCI 2004).

1. Tip akut lenfödem: Akut, kısa süreli ve hafif lenfödemdir. Ameliyat sırasında lenfatik kanalların kesilmesi sonucu gelişir ve ameliyattan sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar. Ekstremitenin elevasyona alınması ve kas hareketleri ile kaybolur.

2. Tip akut lenfödem: Akut ve ağrılıdır. Ameliyattan 6-8 hafta sonra, akut lenfanjit ya da flebit sonucu ortaya çıkar. Lenfödem görülen ekstremite gergin ve sıcaktır. Bu tür lenfödem ekstremitenin elevasyona alınması ve antienflamatuar ilaçlar ile kolaylıkla tedavi edilebilir.

3. Tip akut (erisipeloid) lenfödem: Böcek ısırması, travma ya da yanıklar sonucu ortaya çıkar. Ekstremite çok gergin ve sıcaktır. Tedavisi ekstremitenin elevasyona alınması ve antibiyotiklerle sağlanır. Bu tür lenfödemde kompresyon giysilerinin kullanımı sakıncalıdır.

4. Tip akut lenfödem: En yaygın olan türdür ve ameliyattan 18-21 ay sonra ortaya çıkabileceği gibi yıllar sonra da görülebilir. Belirtileri ciltte ve lenfödem gelişen ekstremitenin üst kısmında (boyun, omuz, kalça) gerginlik ve ekstremitenin değişen ağırlığı nedeniyle kişinin beden duruşunda değişikliklerin olmasıdır. Kızarıklığın olmadığı, ağrısız ve sinsi bir türdür.

 Kronik lenfödem tüm lenfödem türleri içinde en zor tedavi edilendir. Tümör rekürrensleri, enfeksiyon, lenfatik damarlarda travma, hareketsizlik, radyoterapi, tromboza bağlı venöz tıkanıklık ve lenfödemin erken dönemde tedavi edilememesi kronik lenfödemin nedenlerinden sayılabilir.

Lenfödemde Risk Faktörleri

 Primer lenfödem hemangioma ya da lenfangioma gibi damar problemlerine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Sekonder lenfödem oluşumuna yol açan etmenler ise oldukça çeşitlidir (Waller and Caroline 1996, NCI 2004, NLN 2004, LAA 2004):

Ameliyatlar: Çevresel lenf nodlarının çıkarılmasını gerektiren ve lenfatik damarların kesilmesine sebep olan ameliyatlar. Örneğin; melanoma, meme kanseri, jinekolojik kanserler, metastatik over kanseri, testis, prostat, boyun ve kolon kanserleri.

Radyoterapi: Bu tedavi yöntemi lenf nodlarına zarar vermekte ve hasarlı dokuda yeni lenfatik damarların gelişmesine engel olmaktadır. Özellikle lenf nodlarının yoğun olduğu bölgelere yapılan radyoterapide lenfödem gelişme olasılığı daha yüksektir.

Travma: Bölgesel lenf nodlarının ve damarlarının hasara uğraması.

Diğer etmenler: Beslenme yetersizliği, obezite, albumin düzeyinin düşük olması, diyabet, böbrek yetmezliği, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalıkları, bağırsaklardan protein emiliminin azalmasına ve aşırı protein kaybına yol açan durumlar. Enfeksiyon: Lenfatik drenajı kesintiye uğratan enfeksiyonlar. Kronik venöz dönüş yetersizliği.

Lenfödemin Belirti ve Bulguları

 Lenfödemin başlıca belirti ve bulguları şu şekildedir (Stanton et al. 1996, Waller and Caroline 1996, Pain ve Purushotham 2000, Lee et al. 2001, Ridner 2002, NLN 2004): Ekstremitede gerginlik, şişme ve ağırlık hissi

Ağrı: Lenfödemde ağrı doku basıncından kaynaklanır. Ağrı genellikle derinlerde ve sızlama tarzındadır ve nadiren şiddetlidir. Hastanın şiddetli ağrısının olması enfeksiyon, kemik metastazı ya da tümör kaynaklı olabilir.

Cilt değişiklikleri: Bu değişiklikler lenfödemin evrelerine göre gelişen bulgulardır. Ödem hızlı geliştiğinde cilt gergin ve parlaktır, zamanla deri kalınlaşır ve deri kıvrımları derinleşir. Lenfödemin derecesine göre cilt değişikliklerine tüy ve tırnak değişiklikleri de eklenebilir.

Stemmer bulgusu: Parmak köklerindeki deri kalınlaşmıştır ve iki parmakla derinin yakalanması güçleşmiştir.

Lenfödemde Tanı Konulması

 Lenfödem değerlendirilmesinde hastanın var olan hastalıkları, geçirdiği ameliyatlar, kullandığı ilaçlar, diyeti, kilosu vb. etkenlere bakılır. Lenfödemi olan hastanın fiziksel muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon teknikleri kullanılır. İnspeksiyonda cilde ilişkin değişiklikler, tüy ve tırnak değişiklikleri, enfeksiyon bulgularına -kızarıklık, şişliğe- bakılır. Palpasyonda kolun ısısı, cildin kalınlığı, nemliliği, ödemin fluktuasyonu, gode bırakma durumu ve nabız değerlendirilir. Kolun çevre ölçümlerine dayanarak lenfödemin derecelendirilmesi ise kolun farklı seviyelerden çevre ölçümlerinin alınması ve diğer koldan aynı seviyelerden alınan ölçümlerle karşılaştırılması şeklinde yapılmaktadır. Bu yöntemle lenfödem değerlendirilmesinde iki farklı derecelendirme şekli bulunmaktadır.

1. Kol çevre ölçümleri dirsek çıkıntısının 5,08 ve 15,24cm üstünden ve dirsek çıkıntısının 10,16cm altından alınarak iki koldan alınan ölçümler karşılaştırılır ve lenfödem derecelendirilir (Petrek et al. 2001):

Lenfödem yok: İki kol arasındaki fark 1.27cm ya da daha azdır ve kolda ağırlık yoktur.

Hafif düzeyde lenfödem: İki kol arasındaki fark 1.27cm dir ve kolda ağırlık vardır.

Orta düzeyde lenfödem: İki kol arasındaki fark 1.27-5.08cm arasındadır.

Ciddi lenfödem: İki kol arasındaki fark 5.08cm ya da daha fazladır.

2. Bir diğer yöntemde kol çevre ölçümlerinin dirsek çıkıntısının 7,5cm altı ve üstü ve 14cm altı ve üstünden alınmasıdır. Bu yönteme göre lenfödem derecelendirmesi şu şekildedir (Erbahçeci ve Algün 1992):

Minimal Ödem: İki kol arasındaki fark 1,5-3cm arasındadır.

Orta derecede ödem: İki kol arasındaki fark 3-5cm arasındadır.

Şiddetli ödem: İki kol arasındaki fark 5cm’in üzerindedir. İngiltere Ulusal lenfödem derneğine göre lenfödem derecelendirmesi şu şekildedir (Pain and Prushotham 2000).

Evre I: Ödem basınçla gode bırakır ve elevasyonla azalır

Evre II: Ödem gode bırakmaz, ekstremitede sertlik, cilt tırnak değişiklikleri ve tüy dökülmeleri görülür

Evre III: Ciltte iri kıvrımlar vardır ve cilt oldukça kalınlaşmıştır. Lenfosintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve lenfanjiografi lenfödemde kullanılan diğer tanı yöntemleridir (Cheville et al. 2003).

Lenfödemin Tedavisi

 Lenfödemde tedavi üç başlıkta incelenebilir:

1. Konservatif tedavi: Kompleks fizik tedavi ya da kompleks dekonjestif lenfödem tedavisi olarak adlandırılan bu tedavi; cilt bakımı, elle lenfödem masajı, kompresyon ve egzersizi içerir (Casley Smith 1992, Pain and Purushotham 2000, LAA 2004, NLN 2004,). Elastik bandaj ve pnömotik kompresyon kullanılabilen diğer yöntemlerdendir. Elastik bandaj lenfödemi önleme ya da azaltmada kullanılır. Kompresyon giysilerinin kullanımının amaçları; lenfödemi önlemek, tedavinin mümkün olmadığı durumlarda kolun hacmini korumak, lenfödem tedavisi sonrası tedavinin devamlılığını ve kolun yeniden şekillenmesini sağlamaktır. Elbise kolu şeklinde olan kompresyon giysileri en uygun olanıdır. Kompresyon giysileri kullanılırken bölgede tümör olmamasına dikkat edilmelidir. Çünkü sıkıştırma işlemleri sırasında tümör venöz ya da lenfatik kanallara ilerleyebilir. Elastik bandaj ve kompresyon giysilerini kullanırken dikkat edilmesi gereken durumlar aşağıda sıralanmıştır (LAA 2004):

-Elastik bandaj ve kompresyon giysileri tüm gün ve gece boyunca uygulanmalıdır.

-Bu malzemeler iki günde bir değiştirilmeli ve yıkanmalıdır.

- Malzemeler esnekliklerini yitirdiklerinde yenisi ile değiştirilmelidir.

- Hastada malzemelerden en az iki tane bulunmalıdır.

-Malzemelerin temizliğinde kullanım kılavuzunda belirtilen koşullara uyulmalıdır ve malzemeler güneşte ya da kurutucuda kurutulmamalıdır.

-Malzemelerin değişimleri sırasında ekstremite yıkanmalı, kurulanmalı ve nemlendirilmelidir.

Uzun süre hareketsiz kalma da hasta için olumsuz sonuçlar doğurabilir. Hareketsizlik omuz ekleminde değişikliklere yol açmakta ve bu durum omuz sertliği ya da “donmuş omuz sendromu” olarak adlandırılmaktadır (Gerber 1996, Price and Purtell 1997, Lash and Silliman

2002). Hastalar için egzersiz seçimi ve hangi egzersizin ne zaman yapılacağına karar vermek önemlidir. Bu nedenle egzersiz programını; hastanın doktoru,hemşire ve fizyoterapist birlikte belirlemeli ve izlemelidirler.

2. İlaç tedavisi: Antibiyotikler lenfödemin ilaç tedavisinde bakteriyal selülit ve lenfanjiti önlemek ya da tedavi etmek için en sık kullanılan ilaçlardır. İlaç tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar diüretikler, antikoagülanlar ve pantotenik asittir. Hasta hareketler sırasında kas kontraktürleri ya da atrofisi ve sinir uçlarının bası altında kalması sonucu ağrı duyabilir. Bu durumda narkotik olmayan ya da orta derecede güçlü narkotik analjezikler, gevşeme teknikleri ve TENS (transkutan

elektriksel sinir uyarısı) kullanılabilir. (Granda 1994, Waller and Caroline 1996, Daane et al. 1998, Pain and Purushotham 2000).

3. Cerrahi tedavi: Bu tedavi subkutan dokunun çıkarılması ve lenfovenöz anastomozları kapsar. Ancak cerrahi tedavi lenfödem tedavisinde başarılı olmadığı için bu iki yöntem de yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Lenfödemin Önlenmesi

 Lenfödemin önlenmesinde hastanın lenfödem yönünden risk oluşturan durumlarının belirlenmesi, koruyucu önlemlerin alınması ve hastanın özbakımı konusunda bilgilendirilmesi gereklidir. Hasta için ideal kilo, ekstremite ölçüleri, günlük yaşam aktivitelerini yerine getirme durumu, daha önceki ameliyatları, hastalıkları ve radyoterapi alıp almama durumu ve şu andaki hastalıklarının belirlenmesi lenfödem için risk oluşturabilecek durumların tanımlanmasında yardımcı olacaktır. Lenfödem riski bulunan hastalara lenfödem gelişimini önlemek için aşağıdaki bilgiler verilmelidir (NLN 2004, NCI 2004, LAA 2004):

* Şişme riski olan kolunuzdan tansiyon ölçtürmeyiniz.

* Kol ve koltukaltı tüylerinizin temizliği için elektrikli aletler kullanınız.

* Bahçe işleri ve yaralanma ile sonuçlanabilecek ev işlerinde eldiven kulanınız.

* Ağır eşyalar taşımayınız.

* Tırnaklarınızı düzenli olarak kesiniz, ancak tırnak kenarlarındaki dokularınızı kesmeyiniz(manikür yaptırmayınız).

* Evin dışında çıplak ayakla dolaşmayınız, her zaman kapalı ayakkabılar giyiniz.

* Ayaklarınızı ve özelikle parmak aralarınızı kuru tutunuz, pamuklu çoraplar giyiniz.

* Ayak tırnaklarınızı düz kesiniz.

* Otururken bacak bacak üstüne atmayınız. 30 dakikadan daha uzun süre aynı pozisyonda oturmayınız.

* Dinlenme esnasında kol ve bacaklarınızı kalbinizin seviyesinin üstünde tutunuz.

* Kol ve bacaklarınızı kuru tutunuz ve her gün nemlendirici krem sürünüz.

* Kol ve bacaklarınızı yaralanmalardan koruyunuz.

* Herhangi bir yaralanma durumunda cildinizi su ve sabunla yıkayınız ve ardından antibakteriyal bir solüsyon sürünüz.

* Yaralanan kısmı bant yerine gazlı bez ile kapatmayı tercih ediniz ancak gazlı bezi sıkı sarmaktan

kaçınınız.

* Kol ve bacaklarınızı aşırı sıcak ve soğuktan koruyunuz

* Şişme riski bulunan kol ve bacaklarınızı enjeksiyon, aşı, kan aldırma gibi işlemler için kullanmayınız.

* Kol ve bacaklarınızı çok yoracak işlerden kaçınınız.

* Kol ve bacaklarınızı sıkacak takılar ve giysilerden kaçınınız.

* Kol ve bacaklarınızın çevresini belirli aralıklarla, en az iki noktasından ölçünüz. Daha önceki ölçümlerden farklı bir durum varsa doktorunuza haber veriniz.

* Kol ve bacaklarınızı kızarıklık, ısı artışı, şişme yönünden izleyiniz. Bu belirtilerden herhangi birini ya da daha önceden var olmayan bir durumu fark ettiğinizde doktorunuza haber veriniz.

* Düzenli egzersiz yapınız. Ancak egzersizler konusunda mutlaka bir fizyoterapistle görüşünüz ve fizyoterapistinizin önerilerine uyunuz.

* Ödem olan kol ve bacağınızda duyu azalabilir. Isı ile ilgili işlerde diğerini kullanınız ya da yardım alınız.

KAYNAKLAR

Casley-Smith JR, Casley-Smith JR (1992). Modern treatment of lymphoedema: complex physical therapy: the first 200 Australian limbs. Australas Journal of Dermatology 33 (2): 61-8. 

Cheville AL, Logan V, Barclay S et al. (2003). Lymphedema management. Seminal Radiat Oncology 13(3): 290-301. 

Daane S, Poltoratsyz P, Rokwell WB (1998). Postmastectomy lymphedema management: evolution of the complex decongestive therapy technique. Annals of Plastic Surgery 40 (2): 128-34.

Dere F (1998). Anatomi, Okullar Pazarı, Adana:.35-37. 

Erbahçeci F, Algün C (1992). Mastektomi Fizyoterapisi. Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları, No.11, Volkan Matbaacılık, Ankara.

Ganon FW (2002). Medical Physiology. New York, Lange Medical Boks: 571

Gerber LH (1996). Rehabilitation Management for Women with Breast Cancer: Maximizing Functional Outcomes: Diseases of The Breast, JR Harris (Ed), Lippincott Raven, Newyork: 325-335.

Granda C (1994) Nursing management of patients with lymphedema associated with breast cancer therapy. Cancer Nursing 17(3): 229-235. Guyton AC, Hall JE (2001). Tıbbi Fizyoloji, Nobel Kitabevi, Ankara: 171-173.

Lash TH, Silliman RA (2002). Long-term follow-up upper body function among breast cancer survivors. The Breast Journal 8(1): 28-33.Lee YM, Mak SS, Tse SM et al. (2001)

Lyphoedema care of breast cancer patients in a breast care clinic: a survey of knowledge and health practice. Supportive Care in Cancer 9: 634-641.

Moore KL (1996). Clinically Oriented Anatomy, Williams&Wilkins, Baltimore: 26.

Mortimer PS (1998). The pathophysiology of lymphedema. Cancer, 83: 2798-2802. National Cancer Institute. Lyphedema. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lymphedema/Health Professional.html. (Retrieved November 10 2004). 

National Lymphedema Network. Prevention. www.lymphnet.org/prevention.html(Retrieved November 15, 2004).

Pain SJ, Purushotham AD (2000). Lymphoedema following surgery for breast cancer. British Journal of Surgery 87: 1128- 1141.

Petrek JA, Senie RT, Peters M et al. (2001). Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 92(6): 1368-1377. Price J, Purtell JR (1997). Prevention and treatment of lympedema after breast cancer. Advanced Journal of Nursing 97(9): 34-37. 

Ramos SM, O'Donnell LS, Knight G (1999). Edema volume, not timing, is thekey to success in lymphedema treatment. American Journal of Surgery 178: 311-315.

Ridner SH (2002). Breast cancer lymphedema: pathophysiology and risk reduction guidelines. Oncology Nursing Forum 29(9): 1515-1520.

Seeley RR, Stephens TD, Tate P (1992). Anatomy&Physiology. Mosby, St.. Louis:.647. 

Snell RS (1997). Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Klinik Anatomi, (Çev.Ed. Yıldrım M), İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, s. 19-20.

Stanton A, Levick J, Mortimer P (1996). Current puzzles presented by postmastectomy oedema. Vascular Medicine 1:213–225.

Stanton AWB, Badger C, Sitzia J (2000). Non-invasive assessment of the lymphedematous limb. Lymphology 33: 122-135.

The Lymphoedema Association of Australia. hhttp://www.lymphoedema.org.au (Retrieved November 11, 2004). 

Waller A, Caroline NL (Eds) (1996). Handbook of Palliative Care in Cancer. 1.Baskı, Butterworth-Heinemann: 91-96. 

Williams AF, Vatgama A, Frank PJ et al. (2002). A randomized controlled crossover study of manuel lymphatic drainage therapy in women with breast cancer–related lymphoedema. European Journal of Cancer Care 11(4): 254-261. 

Yıldırım M (1999). İnsan Anatomisi. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul: 148-149